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目前医疗纠纷的法律误区与思考

东南大学法律系　欧运祥


当前，我国的医疗纠纷逐年呈上升趋势，根据2000中国消费者协会的统计，医疗纠纷已成为消费者投诉的第一位问题。一方面，医院对日益增加的医疗纠纷不堪重负，另一方面，患者对于目前的医疗纠纷解决颇有怨言。相对于日益增加的医疗纠纷，当前的医疗纠纷的解决机制明显滞后，这在很大程度上是因为在法律上仍然存在一些误区。笔者结合多年从事医事法律教学实践和医疗纠纷诉讼的实务经验，拟对医疗纠纷理论和实践中存在的问题进行阐述。
笔者认为，目前对于医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：

一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。

二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。

三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自主权，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院起诉要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］ 梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］ 张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
［3］ 胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期
［4］ ?望新闻周刊，突破民事审判新难点，2000年12月4日第49期，第24页
［5］ 张俊浩，民法学原理，中国政法大学出版社，1997年7月，第570页
作者简介：欧运祥，男，33岁，东南大学法律系医事法律教研室讲师，南京三维律师事务所律师。
通信地址：邮编210096，南京市四牌楼2号东南大学法律系　欧运祥

河北省人民政府


河北省人民政府令


〔2012〕第9号


《河北省机动车排气污染防治办法》已经2012年11月22日省政府第112次常务会议通过，现予公布，自2013年2月1日起施行。


省长 张庆伟
2012年12月3日


河北省机动车排气污染防治办法


第一章 总 则
第一条 为防治机动车排气污染，保护和改善大气环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国大气污染防治法》等有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本省行政区域内的机动车排气污染防治及其监督管理工作。
第三条 本办法所称机动车，是指以内燃机驱动或者牵引在道路上行驶的供人员乘用、运送物品或者进行工程作业的车辆。
本办法所称机动车排气污染，是指机动车排放氮氧化物、碳氢化合物、颗粒物和一氧化碳等污染物造成的大气环境污染。
第四条 县级以上人民政府应当加强对机动车排气污染防治工作的领导，建立健全机动车排气污染防治工作协调机制、相关行政执法部门信息共享机制和高污染排放机动车提前退出经济补偿机制，为机动车排气污染防治工作提供必要的资金支持，保护和改善本地的大气环境质量。
第五条 县级以上人民政府环境保护行政主管部门对本行政区域内的机动车排气污染防治工作实施统一监督管理。
县级以上人民政府其他有关行政主管部门按规定的职责，做好机动车排气污染防治的相关监督管理工作。
第二章 预防与控制
第六条 县级以上人民政府及其有关部门应当采取措施，鼓励清洁燃料、使用清洁能源的机动车和机动车排气污染防治先进技术的研发、生产及使用，并禁止生产、进口或者销售未达到国家标准的机动车燃料和排气污染物排放未达到当地采用的国家标准的机动车。
第七条 设区的市人民政府及其有关部门应当加快淘汰未达到国家第一阶段轻型汽油车排放标准和未达到国家第三阶段柴油车排放标准的机动车，加强对营运车辆强制报废的管理和监控工作，在国家和本省规定的期限内完成机动车氮氧化物排放总量的削减目标和高污染机动车的淘汰任务。
第八条 机动车排气污染物的排放应当达到本省采用的国家第三阶段机动车排气污染物排放标准。具备条件的设区的市可以提前执行国家下一阶段的机动车排气污染物排放标准。
对排气污染物排放未达到当地采用的国家标准的机动车，公安机关交通管理部门不予办理注册登记和转入登记手续。
第九条 机动车燃料销售企业销售的燃料质量应当达到国家标准，并在销售场所的显著位置公示燃料的质量标准。
第十条 设区的市人民政府应当采取高污染机动车限行措施，根据本地大气环境质量状况和机动车排气污染防治工作的需要，确定主城区内禁止或者限制高污染机动车行驶的区域和时段。
第十一条 机动车所有人和使用人应当保证机动车排气污染控制装置的正常运行，不得擅自拆除或者改装机动车排气污染控制装置。
第十二条 设区的市和县（市）应当优先发展公共交通事业，根据本地实际设置公交车辆专用道路和公交车辆优先通行信号系统，鼓励公众选择对环境无污染的出行方式，并逐步改善城市道路的自行车行驶和行人步行条件。
第三章 检验与治理
第十三条 在用机动车应当按期进行环保检验。环保检验应当与机动车的安全技术检验一并进行。
新购机动车排气污染物的排放达到当地采用的国家标准的，免予进行环保检验，直接领取环保检验合格标志。
第十四条 机动车环保检验工作由省环境保护行政主管部门委托并取得质量技术监督部门颁发的计量认证证书的机动车环保检验机构承担。
第十五条 设区的市人民政府应当根据本省的机动车环保检验机构发展规划，确定本行政区域机动车环保检验机构的布局和数量。
第十六条 省环境保护行政主管部门应当根据国家有关标准的规定，确定本省采用的机动车排气污染物排放检验方法，并向社会公布后实施。
第十七条 机动车环保检验机构应当遵守下列规定：
（一）建立健全环保检验工作制度，制定并落实便民服务措施，提高检验工作效率；
（二）按国家有关规定报请法定计量检定机构对环保检验设备进行定期检定或者校准；
（三）按本省采用的机动车排气污染物排放检验方法进行检验，并出具公正、准确的环保检验报告；
（四）向当地环境保护行政主管部门即时传送环保检验数据和视频影像信息；
（五）按规定组织检验人员进行培训，不得安排未取得相应资格的人员上岗工作；
（六）不得开展机动车排气污染维修治理业务；
（七）在检验场所的显著位置公示其机动车环保定期检验委托证书、计量认证证书，以及机动车排气污染物排放检验的方法、程序、排放限值和投诉举报电话。
第十八条 在用机动车经环保检验合格的，环境保护行政主管部门应当即时发放环保检验合格标志；经环保检验不合格的，应当进行维修，并在维修后进行复检。对复检合格的机动车，环境保护行政主管部门应当即时发放环保检验合格标志。
第十九条 对未依法取得环保检验合格标志的机动车，公安机关交通管理部门不予核发机动车安全技术检验合格标志，交通运输行政主管部门不予办理营运车辆定期审验合格手续。
未依法取得环保检验合格标志的机动车不得上道路行驶。
第二十条 环保检验合格标志应当粘贴在机动车前窗右上角，不得故意遮挡或者污损。
第二十一条 禁止伪造、变造或者使用伪造、变造的机动车环保检验合格标志。
第四章 监督管理
第二十二条 环境保护行政主管部门可以在公共停车场、专用停车场等机动车停放场所，对在用机动车排气污染物排放状况进行监督抽测。监督抽测不收取费用。
环境保护行政主管部门进行监督抽测时，应当出示行政执法证件，机动车所有人或者使用人应当予以配合。
第二十三条 在用机动车经监督抽测不合格的，环境保护行政主管部门应当立即收回其环保检验合格标志。该机动车在维修后经环保检验机构复检合格的，环境保护行政主管部门应当即时发放环保检验合格标志。
第二十四条 环境保护行政主管部门应当通过监督性检查、网络监控等方式，对机动车环保检验工作的公正性、准确性进行监督检查，并将监督检查情况向社会公布。
第二十五条 公安机关交通管理部门在实施道路交通安全管理时，应当查验机动车的环保检验合格标志，对未取得环保检验合格标志的机动车不得允许其上路行驶。
第二十六条 商务行政主管部门应当依照本省有关规定，做好报废机动车回收拆解行业的监督管理工作。
第二十七条 交通运输行政主管部门应当将机动车排气污染防治纳入对车辆营运的监督管理内容。
第二十八条 质量技术监督部门、工商行政管理部门应当加强对机动车燃料生产、销售的监督管理，及时查处生产、销售不合格燃料的违法行为。
第二十九条 环境保护行政主管部门应当建立机动车排气污染投诉举报制度，向社会公开相关电话，对投诉举报的内容依法进行调查处理，并为投诉举报人保密。
第三十条 环境保护行政主管部门可以聘请社会监督员，协助开展机动车排气污染防治的监督管理工作。
第五章 法律责任
第三十一条 对违反本办法的行为，《中华人民共和国大气污染防治法》等有关法律、法规已经规定法律责任的，从其规定。
第三十二条 环境保护行政主管部门和其他有关行政主管部门的工作人员有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不依法办理相关行政许可的；
（二）对违反本办法的行为不依法处理的；
（三）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。
第三十三条 违反本办法第十七条第六项规定的，由环境保护行政主管部门责令改正，并移送交通运输等行政主管部门依法处理。
第三十四条 违反本办法 第十九条第二款规定的，由公安机关交通管理部门予以警告，并处以二百元罚款。
第六章 附 则
第三十五条 中国人民解放军和中国人民武装警察部队在编机动车排气污染防治及监督管理工作，不适用本办法。
第三十六条 本办法自2013年2月1日起施行。